Регенерация десен

Регенерация в пародонтологии. Часть 1

При оценке рисков у пациентов с пародонтитом, наличие участков с остаточной глубиной кармана более 6 мм после активного лечения играет важную роль в прогнозировании последующей деструкции тканей пародонта (Haffajee et al.1991; Grbic & Lamster 1992; Claffey & Egelberg 1995).
Таким образом, важной целью пародонтальной терапии является уменьшение глубины кармана, с целью предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Обычно эта цель может быть достигнута безоперационной терапией у пациентов с умеренным периодонтитом, тогда как в тяжелых случаях, особенно при наличии внутрикостных и фуркационных дефектов, лечение должно быть дополнено хирургией. Основная цель пародонтальной хирургии состоит в том, чтобы обеспечить доступ к поверхности корня для инструментальной обработки. Кроме того, большинство хирургических процедур приводит к редукции мягких тканей пародонтального кармана. Как правило, устранение глубоких карманов достигается путем гингивэктомии или апикально смещенных лоскутов, иногда связанных коррекцией костной ткани. В последние годы использование регенеративных процедур, направленных на восстановление утраченной пародонтальной поддержки, стало более распространенным.

Пародонтальное лечение, как хирургическое, так и нехирургическое, приводит к рецессии десневого края после заживления (Isidor et al. 1984). В тяжелых случаях периодонтита эта рецессия может привести к плохим эстетическим результатам, особенно заметным в области передних зубов верхней челюсти и в местах, где использовались процедуры контурирования кости. С другой стороны, лечение таких случаев без контурирования кости, может сделать остаточные карманы недоступными для правильной самостоятельной чистки зубов в период поддерживающей терапии. Этих проблем можно избежать или уменьшить, применяя регенеративные процедуры для восстановления потери прикрепления пародонта в костных дефектах. Таким образом, принятие решения о проведении регенеративной терапии основывается на прогнозах сохранения эстетики, а так же на том, на сколько в долгосрочной перспективе лечение может улучшить функцию зубов.
Рецессия десны и обнажение корня представляют эстетическую проблему для пациента, и часто сопровождаются повышению чувствительности зуба. В таких ситуациях есть явное показание к применению регенеративной пародонтальной терапии для получения так называемого корневого покрытия, которое может не только улучшить эстетику, но и снизить чувствительность. Успешное закрытие поверхности корня мягкими тканями подразумевает регенерацию аппарата прикрепления, в том числе цемента с вплетением коллагеновых волокон, на открытую поверхность корня, а также восстановление анатомии слизисто-десневого комплекса.
Другим показанием для регенеративной пародонтальной терапии является открытая фуркация в многокорневых зубах. Область фуркации часто недоступна для адекватной инструментальной обработки, и часто корни имеют вогнутости и борозды, которые затрудняют очищение поверхности. Учитывая долгосрочные результаты и осложнения, о которых сообщалось после лечения фуркаций традиционной резекционной терапией (Hamp et al. 1975; Buhler 1988) разумно ожидать, что долгосрочный прогноз зубов с дефектами фуркации может быть значительно улучшен благодаря успешной регенеративной пародонтальной терапии. Также имеются случаи, демонстрирующие, что «безнадежные» зубы с глубокими вертикальными дефектами, повышенной подвижностью зубов или сквозными фуркациями можно успешно лечить с помощью регенеративной терапии пародонта (Gottlow et al. 1986). Однако контролируемые клинические испытания или серийные отчеты о случаях, представляющие разумную предсказуемость лечения таких запущенных случаев, недоступны.

Регенеративная хирургия пародонта

Регенеративная пародонтальная терапия включает процедуры, специально разработанные для восстановления поддерживающего аппарата зуба, который был утрачен вследствие пародонтита. Регенерация определяется как воспроизведение или восстановление утраченной или поврежденной части таким образом, чтобы полностью восстановить архитектуру и функцию тканей (Американская академия пародонтологии, 1992). Это означает, что поддерживающий аппарат зуба считается восстановленным, когда на поверхности корня образовался новый цемент с вплетёнными коллагеновыми волокнами, в то время как регенерация поддерживающего аппарата (периодонта) также включает синтез новой альвеолярной кости. Процедуры, направленные на восстановление утраченного пародонтального прикрепления, также были описаны как процедуры «повторного присоединения» или «нового прикрепления». Термин «повторное прикрепление» использовался для описания регенерации волоконного прикрепления к поверхности корня вследствие хирургического или механического вмешательства, тогда как термин «новое прикрепление» был предпочтительным в ситуации, когда волоконное прикрепление восстанавливалось на поверхности корня, лишенного соединительной ткани из-за прогрессирования пародонтита. Результаты исследований, однако, указывают на то, что нет никакой разницы в отношении возможности восстановления прикрепления соединительной ткани, независимо от того, было ли оно потеряно из-за заболевания пародонта или удалено механически (Nyman et al. 1982; Isidor et al. 1985). Поэтому был предложен термин «новое прикрепление» , который описывает образования нового цемента с вплетением коллагеновых волокон в поверхность корня, лишенную ткани периодонтальной связки, независимо от того, произошло ли это из-за заболеваний пародонта или механическими средствами. Сообщалось, что регенерация периодонта происходит после различных хирургических вмешательств, включающих биомодификацию поверхности корня, часто комбинируемых с корональным смещением лоскута, размещении костных трансплантатов или заменителей кости в дефектах пародонта или использовании органических или синтетических барьерных мембран [направленная регенерация тканей (GTR)].
Однако во многих случаях, которые клинически считаются успешными, в том числе в случаях значительного образованием кости альвеолярного отростка, гистологически может наблюдаться эпителиальная выстилка вдоль поверхности обработанного корня вместо образования нового цемента (Caton & Zander 1976; Listgarten & Rosenberg 1979). Успешная регенерация оценивается с помощью пародонтального зондирования, рентгенографического анализа, зондирования кости и гистологического исследования образцов биопсии. Хотя гистология остается золотым стандартом в оценке истинной регенерации пародонта, пародонтальное зондирование, прямые измерения костной ткани и рентгенологические измерения костных изменений используются в большинстве исследований регенеративной терапии (Reddy & Jeffcoat 1999).
В Американской академии пародонтологии в 1996 году, выполнение следующих критериев было необходимо для того, чтобы пародонтальная регенеративная процедура рассматривалась как комплекс мер, который может стимулировать регенерацию:
1. Гистологические образцы человека, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки, и костной ткани корональнее области, указывающей на апикальное расширение пораженной пародонтитом поверхности корня
2. Контролируемые клинические испытания с участием людей, при использовании зондирования, демонстрирующие уменьшение глубины пародонтальных карманов и восстановление десневого прикрепления.
3. Контролируемые гистологические исследования на животных, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки и кости.
Кроме того, обоснованно требовать, чтобы регенеративная процедура основывалась на биологической концепции, которая, базируется на современных знаниях о заживлении пародонта, и может объяснить, почему лечение приводит к регенерации пародонта.

Заживление пародонтальной раны

Регенерация пародонта должна включать образование нового цемента, коллагеновых волокон и альвеолярной кости. Тем не менее, всегда ли рост альвеолярной кости должен рассматриваться как условие успешной послеоперационной регенерации пародонта, является предметом обсуждения. Основой для этого обсуждения является то, что прикрепление фиброзной ткани может существовать без поддерживающей кости в нормальном зубном ряду, не подверженном пародонтиту, при наличии дигесценций кости и фенестраций.
В 1976 году в обзорной статье Мельхер предложил, что существует тип клеток, которые заселяют поверхность корня после хирургического вмешательства и определяют тип прикрепления, которое сформируется. После лоскутной операции обработанная поверхность корня может быть заселена четырьмя различными типами клеток :
1. Эпителиальные клетки
2. Клетки, полученные из соединительной ткани десны
3. Клетки, полученные из кости
4. Клетки, полученные из периодонтальной связки
Ранее в большинстве попыток восстановить утраченную опору зуба особое внимание было обращено на регенерацию альвеолярного отростка. Было проведено исследование на собаках с целью изучения взаимосвязи между восстановлением прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и восстановлению альвеолярного отростка (Nyman & Karring 1979). После формирования мукопериостальных лоскутов маргинальные 5–7 мм буккальной границы альвеолярной кости каждый экспериментальный зуб удаляли . Во время этой процедуры были приняты меры для минимизации механического повреждения прикрепления соединительной ткани к поверхности корня. Перед закрытием лоскута на поверхности корня на уровне хирургической редукции костного гребня была сделана выемка, служащая ориентиром для гистологических измерений. После 8 месяцев заживления животных умерщвляли. Гистологический анализ показал, что хотя прикрепление соединительной ткани было последовательно восстановлено, количество регенерировавшей кости варьировало в широких пределах. В некоторых корнях рост кости был незначительным, тогда как в других кость регенерировала до своего нормального уровня. Эти результаты продемонстрировали, что количество кости не связано с восстановлением прикрепления соединительной ткани.
В другом эксперименте на обезьянах (Lindhe et al. 1984) было исследовано, может ли присутствие кости стимулировать образование нового прикрепления соединительной ткани. Нижнечелюстные и верхнечелюстные резцы были извлечены и повторно имплантированы в их собственные лунки при следующих четырех экспериментальных условиях:
1. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
2. Зубы, с обработанной поверхностью корня, были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
3. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости
4. Зубы, корни которых были обработаны в коронковой части, были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости.
Гистологическое исследование после 6 месяцев заживления показало, что фиброзное соединение было восстановлено в областях, где прикрепление соединительной ткани сохранялось во время повторной имплантации.
Тем не менее, в областях, где была удалена ткань периодонтальной связки, эпителий последовательно мигрировал к обработанной апикальной области корня. Это заживление происходило независимо от наличия или отсутствия кости, что указывает на то, что установление соединения соединительной ткани не связано с наличием альвеолярной кости.
Используя ортодонтические инструменты, Karring et al. (1982) наклонил верхние и вторые резцы верхней челюсти в вестибулярном направлении у собак. Впоследствии эти зубы были возвращены в исходное положение. В течение того же периода латеральные резцы были перемещены небно. Затем использовались ортодонтические приспособления для удержания зубов в этих положениях в течение 5 месяцев перед умерщвлением животные. Гистологический анализ показал, что во всех экспериментальных зубах апикальный эпителий находился с цементо-эмалевым соединением. В зубах, которые были сохранены в их вестибулосмещенном положении, уровень альвеолярной кости был уменьшен до положения около 4,5 мм, апикальнее к цементо-эмалевому соединению, в то время как в зубах, которые были возвращены в исходное положение гребень альвеолярного отростка был расположен на нормальном уровне относительно цементо-эмалевого соединения.
Этот эксперимент продемонстрировал, что резорбция или регенерация кости могут быть вызваны ортодонтическими силами на зубах с первичным соединением соединительной ткани.
Описанные выше эксперименты показывают, что восстановление прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и регенерация альвеолярной кости не связаны друг с другом. Использование костных трансплантатов в регенеративной пародонтальной терапии основано на предположении, что стимуляция образования кости может также побудить клетки кости производить новый слой цемента с вставкой коллагеновых волокон на ранее пораженные пародонтитом корневые поверхности.
Тем не менее, гистологические исследования на людях и животных показали, что это часто приводят к заживлению с длинным соединительнотканным эпителием, а не с новым присоединением соединительной ткани.

Восстановление десен: обзор современных методик наращивания

При смещении десны происходит оголение корня зуба. Каких-либо выраженных воспалительных процессов при этом не отмечается. Рецессия может быть симптомом заболевания тканей пародонта или возникать вследствие аномалий зубочелюстного аппарата и бездействие в отношении патологии может привести в итоге к потере зуба.

Оперативное наращивание десен

Хирургическое вмешательство проводят при рецессии 3 класс по классификации Miller (1985). Уровень десны опускается ниже области шейки на ½ высоты, с частичным разрушением тканей зуба. Существует несколько способов закрытия оголения, при этом 100% закрытие не всегда может быть гарантировано.

Основные методики:

• Трансплантация лоскута.
• Использование мембраны из фибрина.
• Стимуляция восстановительных процессов.

Трансплантация лоскута

Восстановить деформацию десны можно при помощи пересадки участка слизистой с неба или десен. Перед операцией проводится санация полости рта: устраняются кариозные и сильно разрушенные полости, удаляются зубные отложения, нейтрализуются воспалительные процессы. Далее пациента готовят к операции.

Вмешательство проводят под анестезией. Вырезают лоскут необходимой формы и длины. Производят подшивание специальными нитями к оголенной десне. Прогноз, как правило, хороший. Крайне редко отмечается реакция отторжения трансплантата. В период адаптации чаще жалобой может выступить чувство дискомфорта в области взятия лоскута.

Использование фибриновой мембраны

Фибриновая мембрана относится также к аутотрансплантату. Ее получают путем центрифугирования крови больного. В ходе такой процедуры можно сформировать плазму, концентрация тромбоцитов в которой увеличена в 300 раз от нормального содержания.

Для создания условий наращивания десны мембраной перед установкой проводят подготовительные процедуры. Под анестезией отслаивается область десны в месте оголения при помощи надрезов в виде серпа до переходной складки. Затем устанавливают мембрану и накладывают швы. Метод хорошо тем, что нет необходимости во взятии лоскута из полости рта.

Стимуляция восстановительных процессов

Данный метод подразумевает временную фиксацию мембраны, восстанавливающей костную ткань зуба, улучшающую регенерацию при фиксации десны. Под местным или общим обезболиванием выполняют отслойку места оголения, антисептическую и инструментальную обработку пораженных тканей, фиксирование мембраны при помощи нитей.

Лечебная мембрана дает возможность устранить до 70% от изначальной рецессии. После заживления и устранения оголения потребуется повторное вмешательство. При вторичном выполнении операции мембрана извлекается.

Медикаментозное восстановление десен

Наращивание десны при помощи лекарственных препаратов возможно при условии, что те способны активировать естественные силы организма. В ходе многочисленных исследований доказано, что можно оказывать влияние фармакологическими препаратами на протеиновые ферменты и белок амелогенин.

Белок амелогенин принимает участие в формировании эмали зуба. Благодаря рациональной фармакотерапии, можно достичь восстановления поврежденных при рецессии твердых тканей зуба, улучшив их функционирование. Применяется препарат Emdogain в виде геля. Данный метод эффективен только при оголении по 1 и 2 классу: до 2/3 длины корня.

Коллаген

Нарастить место оголения, минуя операцию, можно коллагеном. Перед внедрением данного компонента в стоматологическую практику ученым из Германии был получен патент на результат собственного исследования.

При изучении принципа функционирования в мышцах сердца он установил, что если выделить коллаген из мускулатуры животного и всадить его в эпителий полости рта, то регенерация поврежденных участков произойдет с частичным восстановлением тканей.

Восстановлению подлежат только незначительные смещения десневой ткани. Общий прогноз от применения коллагена – это 50% устранения рецессии. При наличии механических повреждений в полости рта, которые вызвали впоследствии оголение, эффекта от постановки коллагена не будет.

Народные методы восстановления десен

Восстановление в деснах физиологических процессов средствами нетрадиционной медицины часто совмещают с массажем места поражения. Необходимо учитывать, что при наличии чувствительности в зубах и тканях слизистой, данное вмешательство противопоказано. В основном используют пищевую соду и настойку прополиса.

Из соды готовят мазь: 3 ст. л. соды и 1 ч. л. кипяченой воды. Растирается состав между пальцами рук и вносится в место поражения легкими массирующими движениями мягкой зубной щеткой. После втирания рот необходимо ополоснуть раствором с противовоспалительным действием (Ротокан, настой ромашки).

Прополис используют в смеси со спиртом: 40 гр. растения смешивают с 100 мл 70% спирта. Настойка должна храниться не более 10 дней в темном помещении, перед использованием необходимо производить взбалтывание. При истечении срока хранения раствор должен быть процежен. Применяют лекарство в качестве полоскания курсом 1 месяц каждые 3 месяца. Эффект отмечается после третьей недели использования.

Наращивание десны с целью устранения рецессии методами оперативного и консервативного лечения имеет свои показания и ограничения. Чтобы восстановление тканей было оптимальным в плане эстетического и функционального значения, перед выбором способа вмешательства учитывают уровень оголения, наличие заболеваний полости рта и соматики.

Самым лучшим методом предупреждения данной патологии будет правильная гигиена полости рта: необходимо выполнять не только очищение зубов, межзубных промежутков, но и массировать область десен для улучшения кровотока.

Автор: Евгения Коротаева, стоматолог,
специально для Karies.pro

Полезное видео про лечение рецессии десны

Лечение рецессии десны — обзор методик

Лечение рецессии десны лучше всего начинать на ранних этапах. В этом случае процесс реабилитации пройдет достаточно быстро и безболезненно. На развитых стадиях рецессии пациента ожидают инвазивные хирургические вмешательства и весьма длительный процесс заживления. Радует то, что современные методики позволяют добиться положительного результата в подавляющем большинстве случаев. О том, как лечить рецессию десны, читайте в материале Startsmile.

Содержание статьи

Особенности лечения

Рецессия десны является следствием нарушения кровообращения тканей пародонта, которые питают костную ткань, в результате чего происходит атрофия кости и снижение уровня десны в сторону корня. Сложность лечения состоит в том, что убыль мягких тканей имеет обширную этиологию и возникает под влиянием целого ряда факторов:

• воспалительного процесса и скопления налета и грануляционной ткани в пародонтальных карманах;
• неправильной техники чистки зубов;
• ошибок при протезировании;
• механических повреждений, химических и термических ожогов;
• аномалий прикуса, некачественного ортодонтического лечения;
• пожилого возраста.

Только в последнем случае рецессия развивается самостоятельно, то есть как следствие старения организма и слизистой оболочки в частности. В остальных ситуациях заболевание спровоцировано вполне конкретными факторами, поэтому успешное восстановление при рецессии десны возможно только после выявления и купирования основной патологии. К примеру, при пародонтите необходимо удалить все зубные отложение и провести противовоспалительную терапию. Если рецессия связана c ортодонтией, то необходимо провести коррекцию прикуса или заменить неправильно установленную брекет-систему. То же самое касается и протезирования: часто именно некачественный или неправильно изготовленный зубной протез способствует травматизму и отмиранию мягких тканей.

Показания к закрытию рецессии десны

Устранение рецессии десны необходимо при проявлении первых визуальных признаков, то есть при опускании ее свободного края. В этой ситуации единственным действенным способом является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение рецессии проводится на том этапе, когда у пациента еще не наблюдается изменений формы и положения десневого края. Выявить предрасположенность к заболеванию помогают анализ симптоматики и диагностические процедуры. Повышенная чувствительность зубов, воспаление, кровоточивость, обилие налета и зубного камня — все эти симптомы явно намекают на патологический процесс, который рано или поздно приведет к более серьезным осложнениям. Еще одним предупредительным сигналом является индивидуальное строение десны. Узкий и тонкий слой прикрепленной десны (говоря простым языком, ее основания) и широкая корневая часть зуба явно свидетельствуют о высокой предрасположенности к развитию рецессии.

Как остановить рецессию десны?

Терапевтическое лечение рецессии десны направлено в первую очередь на устранение воспалительного процесса, нормализацию микрофлоры полости рта, повышение иммунитета и защитных свойств организма.

Терапевтические методики

1. Профессиональная чистка и санация полости рта. Применяется как профилактическая мера, а также является первоочередным этапом лечения воспалительного процесса.
2. Закрытый кюретаж пародонтальных карманов. Терапевтическая процедура для удаления зубных отложений в пародонтальных карманах.
3. Лечение рецессии десны лазером. Проводится фотодинамическая терапия лазером или лазерный кюретаж.
4. Противовоспалительная терапия. Врачом назначаются гели, мази и ополаскиватели (чаще местного применения), которые обладают противомикробными и противовоспалительными свойствами.
5. Терапия антибиотиками.
6. Прием витаминов и добавок. При рецессии назначаются витамины С, D, B9, а также препараты с содержанием белка амелогенина, который способствует восстановлению мягких и твердых тканей.

Хирургическое лечение

1. Обработка поврежденных тканей и наложение швов. Самая простая манипуляция, которая выполняется при рецессии, когда десна повреждается в результате механического воздействия.
2. Лоскутная операция. Пластика рецессии десны, когда для «закрытия» недостающего фрагмента берется донорская ткань со здорового участка слизистой. Позволяет восстановить 2—3 миллиметра уровня подвижной десны. Плюсом данной методики является относительная быстрота операции и вполне приемлемый результат. Минусы: инвазивность, необходимость забора донорской ткани и возможность отторжения. В некоторых ситуациях цвет донорской ткани может немного отличаться, что негативно сказывается на эстетике.
3. Регенерация тканей. Осуществляется с помощью фибриновой мембраны — стимулятора роста тканей, который напоминает плотный сгусток и вживляется в место рецессии после подготовительных хирургических манипуляций. Для производства мембраны требуется взятие крови у пациента, однако здоровый участок десны при этом не страдает (в отличие от лоскутной операции). Данная методика имеет целый ряд преимуществ: малоинвазивность, возможность лечения в сложных случаях, быстрое восстановление тканей и отсутствие риска повторной рецессии. Десна после операции по устранению рецессии выглядит здоровой и естественной.
4. Лечение рецессии десны коллагеном. Вживление коллагеновых имплантатов натурального происхождения для восстановления тканей. В состав имплантатов входят фибриллярный белок, являющийся основой соединительной ткани. Раньше после окончания лечения коллаген удалялся, однако современные имплантаты этого не требуют и рассасываются самостоятельно. Данный метод особенно эффективен при возрастной рецессии.

Лечение в домашних условиях

Лечение рецессии десны в домашних условиях невозможно, поскольку на развитых стадиях заболевания исправить ситуацию может только хирургическое вмешательство. Избавиться от рецессии десны мазями, гелями и настойками не получится: в лучшем случаи они помогут справиться с воспалением, но восстановить края десны им не под силу. Противовоспалительная терапия применяется только в качестве дополнения к основному лечению. Народные средства следует использовать только по рекомендации врача или в качестве профилактики. При отсутствии аптечных препаратов народные средства могут принести некоторую пользу. Раствор на основе соды и соли, экстракт прополиса, отвары из коры дуба, можжевельника и ромашки — это лишь малая часть народных рецептов, которые могут применяться при болезнях десен.

Что делать, чтобы предупредить заболевание?

Профилактические меры не дают стопроцентной гарантии того, что у вас никогда не возникнет рецессия десны, однако их соблюдение позволяет минимизировать риски:

• регулярная и качественная гигиена;
• профессиональная чистка зубных отложений;
• использование зубной щетки средней жесткости и правильная техника чистки;
• своевременная диагностика кариеса и воспалительных процессов;
• прием витаминов и амелогенина при наличии рисков рецессии;
• отказ от вредных привычек, особенно это касается курения;
• исправление аномалий прикуса, если они у вас имеются.