Челюстная кость после удаления зуба

Хронический остеомиелит как осложнение экстракции зуба

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Хирургия →
• Хронический остеомиелит как осложнение экстракции зуба

Врач-стоматолог широкого профиля, как правило, становится первым врачом, который сталкивается с заболеваниями полости рта, назначает лечение и борется с осложнениями. В число последних (хотя и нечасто развивающихся) входят гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, медиастинит, геморрагическое кровотечение, некротизирующий фасциит, болезнь Лемьера и остеомиелит. Остеомиелит это редкое, но хорошо изученное осложнение, возникающее после экстракции зуба, которое может маскироваться под многие доброкачественные и злокачественные заболевания. В данной статье нами описана диагностика и лечение запущенного случая послеоперационного остеомиелита нижней челюсти, развившегося после удаления третьего нижнего моляра.

Осложнения оперативного лечения третьего моляра могут включать в себя гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта, медиастинит, геморрагическое кровотечение, некротизирующий фасциит и болезнь Лемьера. Они развиваются достаточно редко, однако все они хорошо знакомы врачам-стоматологам. В данной статье нами описана диагностика и лечение запущенного случая остеомиелита нижней челюсти, развившегося после удаления третьего нижнего моляра. Акцент сделан на описании неспецифических симптомов заболевания.

Описание клинического случая

Практически здоровой 29-летней женщине была выполнена экстракция 48 зуба, проведено лечение перикоронита. Неделю спустя на месте послеоперационной раны внезапно открылось профузное кровотечение, которое удалось быстро остановить наложением давящей повязки. С этого момента пациентка начала жаловаться на боль разлитого характера и чувство распирания вдоль заднего края нижней челюсти справа. Чувство распирания было непостоянным; болевой синдром, наоборот, присутствовал постоянно, но успешно купировался пероральным приёмом кеторолака. Со слов пациентки, боль была острой и распространялась от ушной раковины к подбородку и вниз, к нижнему краю нижней челюсти. На основании данных осмотра был поставлен первичный диагноз: миофасциальный болевой синдром, воспаление капсулы височно-нижнечелюстного сустава справа.

Спустя примерно 3 месяца после экстракции пациентка обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на боли и чувство распирания. На основе данных анамнеза, осмотра и инструментальных методов обследования, которые выявили наличие в нижней челюсти остеолитического процесса, отёк прилегающей к 48 зубу части щёчного предддверия, а также всего поднижнечелюстного отдела справа, клинический диагноз был изменён на хронический гнойный остеомиелит. Пациентке было назначено лечение: приём перорально пенициллина и метронидазола в течение 1 месяца. Хотя болевой синдром в значительной степени купировался, воспалительный процесс в поднижнечелюстной области и в области прикрепления жевательных мышц сохранялся. Пациентке дополнительно был назначен курс лечения клиндамицином в течение 1 месяца.

Через 6 месяцев после экстракции зуба пациентке была выполнена ортопантомограмма для определения степени поражения медуллярной пластинки кости нижней челюсти справа (см. рис. 1). Компьютерная томография и ядерная магнитно-резонансная томография также подтвердили наличие диффузного остеомиелитического процесса в теле нижней челюсти справа (см. рис. 2). Секвестров на рентгенограммах отмечено не было. За время болезни амплитуда движений нижней челюсти уменьшилась до 20 мм. Показатели крови, в том числе лейкоцитарная формула, без особенностей.

Рис. 1. На ортопантомограмме виден остеомиелитический процесс в теле, ветви и мыщелке нижней челюсти справа.

Рис. 2. Компьютерная томография во фронтальной плоскости (а), остеосцинтиграфия с контрастированием технецием-99 (b) и трёхмерная модель нижней челюсти (с). Хорошо виден остеомиелитический процесс в нижней челюсти справа.

В связи с тяжестью процесса в схему антибактериального лечения был добавлен моксифлоксацин, а также проведён курс гипербарической оксигенотерапии (20 сеансов). Последняя началась через 11 месяцев после экстракции 48 зуба.

Гипербарическая оксигенотерапия позволила достичь только временного улучшения, и в дальнейшем пациентка продолжала жаловаться на преходящее чувство дискомфорта, тризм и чувство распирания в области нижней челюсти справа. По мере прогрессирования симптомов пациентка несколько раз ложилась в больницу для прохождения курса внутривенной терапии антибиотиками и проведения хирургической санации поражённого участка под общей анестезией. К сожалению, состояние пациентки продолжало ухудшаться, и через 18 месяцев после экстракции она снова поступил в стационар с жалобами на лихорадку и сильную боль; на осмотре — присоединение бактериальной инфекции, поражение жевательной мускулатуры и прилежащих тканей щеки справа. По данным рентгенографии остеомиелитический процесс распространился на большую часть ветви и тела нижней челюсти вокруг 46 зуба.

После обсуждения ситуации с пациенткой было принято решение выполнить резекцию поражённой части нижнечелюстной кости. Была выполнена резекция некротизированных участков мыщелка, ветви и части тела нижнечелюстной кости справа; были удалены 45, 46 и 47 зубы. Резекция производилась до здорового костного мозга. Удалённые участки кости были временно заменены силовой реконструктивной пластинкой из биосовместимого материала, было выполнено протезирование головки мыщелка нижней челюсти (см. рис. 3). Послеоперационный период пациентка перенесла хорошо; все индуцированные инфекционным процессом симптомы значительно уменьшились сразу после операции (см. рис. 4). Послеоперационное лечение включало в себя приём антибиотиков в течение 3 месяцев; по завершении курса симптомы остеомиелита полностью купировались.

Рис. 3. Ортопантомограмма нижней челюсти справа после резекции. Силовая реконструктивная пластинка и протез головки мыщелка нижней челюсти.

Рис. 4. Фотография после операции в фас (а) и профиль (b): эстетические результаты удовлетворительны. На фотографии, сделанной снизу (с), хорошо виден выступающий угол нижней челюсти, образованный силовой реконструктивной пластинкой.

Через 1,5 года после выполнения резекции костный дефект был восстановлен с использованием аллогенной деминерализованной и лиофилизированной нижней челюсти, как основы для костного аутотрансплантата, взятого с задней части гребня подвздошной кости (см. рис. 5). Аллогенная нижняя челюсть была выдолблена изнутри и заполнена аутокостной стружкой. На осмотре через 6 месяцев после реконструктивной операции костный трансплантат демонстрировал клинические и рентгенологические признаки консолидации; симптомов и признаков остеомиелита не отмечалось (см. рис. 6). Результат лечения был признан удовлетворительным, и на ближайшее будущее запланирована операция по протезированию удалённых зубов (см. рис. 7).

Рис. 5. Окончательная реконструкция нижней челюсти с использованием аллогенной деминерализованной и лиофилизированной трупной нижнечелюстной кости в качестве основы (а), заполненной аутокостной стружкой губчатого вещества кости (b).

Рис. 6. Ортопантомограмма реконструированной нижней челюсти с использованием трупной нижнечелюстной кости в качестве основы и аутокостной стружки губчатой кости.

Рис. 7. Послеоперационная аномалия прикуса 1 класса (а). Задний отдел нижней челюсти справа содержит достаточное количество костных и мягких тканей для выполнения в будущем зубного протезирования (b).

Как правило, первым с заболеваниями полости рта сталкивается врач-стоматолог широкого профиля. Остеомиелит — относительно редкое осложнение, развивающееся после экстракции зуба, которое может маскироваться под многочисленные добро- и злокачественные процессы. Для своевременной диагностики и проведения корректной терапии врач должен чётко понимать этиологию и патогенез заболевания, его симптомы и клинические проявления.

Остеомиелит это инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани, развивающееся вследствие бактериального обсеменения костного мозга. Патогенез заболевания включает в себя накопление воспалительного экссудата в костно-мозговой полости и под надкостницей, которое приводит к сдавлению центральных и периферических кровеносных сосудов, питающих кость. В конечном итоге нарушается приток крови к костной ткани, сокращается поступление питательных веществ и кислорода. Также нарушаются процессы ремоделирования кости. Некроз способствует размножению бактерий, что приводит к неполной регенерации ткани и прогрессированию остемиелита.

Различают две стадии развития процесса: раннюю или острую стадию, как правило — с образованием гноя, и позднюю хроническую стадию, в которую гной может образовываться, а может и не образовываться. Хроническим считается заболевание, длящееся более 1 месяца, и характеризующееся как отсутствием ответа на проводимое начальное лечение, так и истощением защитных сил организма.

Остеомиелит длинных трубчатых костей ассоциирован с ятрогенным внесением штаммов Staphylococcus aureus и S. epidermis во время хирургической операции или при травме. Также хорошо описаны случаи гематогенного распространения инфекции в костной ткани. Однако одонтогенный остеомиелит, как правило, вызван полимикробной инфекцией. Обильная микробная флора ротовой полости вместе с появлением удачной возможностью преодоления барьера слизистой оболочки создают благоприятные условия для инвазии костной ткани такими патогенными микроорганизмами, как стрептококк. По мере развития инфекционного процесса и истощения локальных защитных механизмов, в патогенезе стойких к лечению форм болезни начинают играть важную роль грибки Actinomyces и Eikenella. Особенно ярко они проявляют себя после неудачных попыток лечения заболевания в ходе начальной терапии.

Гипербарическая оксигенотерапия используется на ранних этапах лечения в качестве дополнительного метода. Её целью является увеличение парциального давления кислорода в страдающих от гипоксии тканях, что в свою очередь улучшает пролиферацию сосудов и фибробластную активность, а также стимулирует активность остеокластов. Более того, высокие показатели парциального давления кислорода в тканях усиливают способность лейкоцитов убивать и переваривать бактерии. В общем и целом, достоинства гипербарической оксигенотерапии позволяют использовать её в качестве дополнительного метода лечения в дополнение к хирургическому лечению или антибактериальной терапии в запущенных случаях хронического склерозирующего и хронического гнойного остеомиелита.

В данной статье описаны типичные проявления хронического гнойного остеомиелита. Антибиотики и терапевтические методы лечения оказались неэффективны. Для борьбы с Actinomyces и Eikenella использовались антибиотики широкого спектра действия. Гипербарическая оксигенотерапия позволила на время уменьшить болевой синдром. Начальное хирургическое лечение, включавшее в себя секвестрэктомию и декортикацию поражённой кости под прикрытием внутривенных антибиотиков, было успешным лишь частично. Лечение назначалось в соответствии с рекомендациями других авторов. Когда неэффективность малоинвазивных процедур стала очевидной, было принято решение выполнить частичную резекцию кости с последующей многоэтапной реконструкцией костной ткани. Лечение оказалось успешным, результаты лечения хронического остеомиелита признаны положительными.

Dr. Humber is a clinical instructor at the University of Saskatchewan College of Dentistry and maintains a private practice in Saskatoon, Saskatchewan. Dr. Humber was a resident in oral and maxillofacial surgery and anesthesia at the University of Toronto at the time the article was written.

Dr. Albilia is in private practice in Montreal, Quebec. He was a resident in oral and maxillofacial surgery and anesthesia at the University of Toronto at the time the article was written.

Dr. Rittenberg is attending oral and maxillofacial surgeon at Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario.

Что делать, если после удаления зуба торчит кость из десны

Иногда человек, недавно посетивший зубного врача, вдруг замечает, что после удаления зуба торчит кость из десны. Данная ситуация не является нормальной и требует немедленного повторного обращения к стоматологу, проводившему операцию. Это поможет избежать возникновения различного рода осложнений.

Причины появления осколков в десне после удаления зуба

Бывают случаи, когда через несколько часов после операции пациент чувствует выпирающую из десны кость. После уменьшения отека можно разглядеть и торчащий из лунки край элемента. Это явление может возникать по нескольким причинам:

1. Во время удаления зуб сломался и в десне остались его осколки. В таком случае необходима помощь врача, который удалит все оставшиеся части до того, как они смогут вызвать воспаление или нагноение десны.
2. В результате длительного воздействия десна была деформирована и обнажился край надкостницы.
3. Врач приложил ощутимые усилия, вызвавшие смещение кости.

При возникновении ощущения, что после удаления зуба в десне выпирает кость, необходимо немедленно обратиться к врачу, который проводил операцию. Специалист выяснит, почему появились неприятные ощущения, после чего будут проведены все необходимые для их устранения мероприятия.

Диагностика проблемы

На повторном приеме врач-стоматолог проводит тщательный осмотр лунки, собирает анамнез и дает направление на рентген. Все это позволяет определиться с планом лечения. Осколки зубов и кусочки корней часто приходится удалять хирургическим методом, а если обнажена челюстная кость, требуются манипуляции для ее вправления.

Для облегчения диагностики пациенту необходимо тщательно подготовиться к посещению врача: исключить прием алкоголя, успокоиться и составить полный перечень всех принятых лекарств. Желательно также четко описать момент, когда было обнаружено, что вылезла кость. Все это поможет начать лечебные мероприятия немедленно и провести их наиболее эффективно.

Осложнения если ничего не предпринимать

Через 4-6 часов на десне после удаления зуба спадает отек и начинается заживление ранки. Сами болезненные ощущения могут сохраняться в течение нескольких дней. Ранка полностью заживает в течение 4 недель. Однако, если боль сохраняется дольше 7 дней, на десне возникает отек и начинает торчать острый край косточки, избежать возникновения дальнейших осложнений поможет только стоматолог.

Абсцесс

Не всегда торчащая кость сразу обращает на себя внимание тем, что царапает язык или выделяется при визуальном осмотре. Чаще пациент не чувствует осколок, но ощущает длительные сильные боли, которые сопровождаются выраженным воспалением тканей: десна приобретает ярко-малиновый или багровый цвет и опухает. Так начинается абсцесс – воспаление, характеризующееся возникновением нагноения. В дыхании ощущается специфический запах, а из десны вокруг лунки может сочиться гной.

Без помощи специалиста в лучшем случае гнойник разорвется и его содержимое выйдет в ротовую полость. Но нельзя забывать о том, что абсцесс может привести к заражению крови или обширному гнойному повреждению прилегающих тканей – флегмоне. Эти заболевания часто развиваются в течение 2-3 дней и могут привести к летальному исходу.

Острые боли в шее

Операция по извлечению зуба, после которой оголилась кость, способна спровоцировать увеличение лимфоузлов. Происходит это в том случае, если в лунку попала инфекция. Распространение инфекции и дальнейшее воспаление вызывают закономерную реакцию со стороны лимфатической системы: подчелюстные лимфоузлы воспаляются, потом процесс переходит на область шеи.

Это заболевание носит название шейный лимфаденит. Характеризуется оно острыми болями в шее, высокой температурой. Появляются сильные головные боли. При отсутствии лечения из лимфатических узлов начинает выходить гной.

Радикулярная киста

Когда воспалению лунки не уделяется должное внимание и оно длится достаточно долго, организм может попытаться самостоятельно изолировать очаг инфекции. Так возникает радикулярная киста: воспаленные области отделяются капсулой из соединительной ткани, в которой постепенно собирается весь гной. Иногда удаление таких образований позволяет избежать даже деформации лица.

Киста хорошо видна на рентгеновских снимках и требует хирургического удаления. Рост образования делает челюсть хрупкой и подверженной переломам, а нагноение способно привести к образованию свища или остеомиелиту челюсти.

Альвеолит

Воспаление стенок лунки – альвеолит – часто возникает из-за травматического воздействия оставшегося в десне осколка (те случаи, когда операция прошло неудачно).

Признаками развития альвеолита служат:

• боли в месте удаления, продолжающиеся длительное время;
• неприятные ощущения во время открывания рта, приема пищи;
• повышение температуры;
• отек десны, явно выраженное воспаление;
• появившиеся на фоне остальных симптомов головные боли, вялость и т. д.

Кроме того, он может возникать по следующим причинам:

1. Отсутствие кровяного сгустка, который играет роль защиты свежей раны от попадания инфекции.
2. Травма стенок лунки во время проведения операции (случаи, когда удаление зуба прошло не совсем гладко, например, врач оказал слишком сильное давление кость).
3. Несоблюдение рекомендаций врача по предотвращению попадания болезнетворных микроорганизмов в рану.

Что может предложить стоматолог

Если в ходе осмотра выяснилось, что пациент не ошибся и в десне находится осколок зуба или кости, врач обязательно примет меры для устранения этой проблемы:

• Обнаружив воспаление, стоматолог удалит вызвавшие его осколки зуба, остатки корня или вправит косточку.
• В целях полного излечения назначит противовоспалительные препараты и, возможно, антибиотики.
• Объяснит, как правильно ухаживать за полостью рта для того, чтобы избежать рецидивов.

При отсутствии в кабинете необходимого оборудования врач дает направление в другую стоматологическую клинику, где могут провести надлежащее лечение.

Удаление

Процедура удаления применяется в двух случаях:

1. Когда выступающая часть надкостницы находится близко к поверхности и ее удастся убрать с помощью специальных инструментов. Иногда извлечение таких осколков не требует анестезии – операция безболезненна и делается достаточно быстро.
2. Если надкостница расположена глубоко в десне. Во втором случае делается надрез и кость полностью удаляется.

Такая операция проводится под наркозом и не несет болевых ощущений.

Стачивание

Иногда после удаления из лунки может торчать косточка, которую легко перепутать с осколком зуба. Нередко такая ситуация возникает при операции на коренных зубах. Выступающую часть кости можно оставить без наблюдения, если она не мешает пациенту. В таком случае она просто затягивается десной и больше никак не проявляется. В ситуации когда кусочек мешает, его необходимо сточить. Данная манипуляция проводится после введения анестезии. Десна надрезается для того, чтобы сильнее обнажить кость, после чего торчащая часть спиливается при помощи бормашины и накладываются швы.